隨著“健康中國”戰略的推進,我國正逐步構建起以基本醫療保障為主體、醫療救助為托底、其他多種形式保險保障和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系。2021年9月,國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》,進一步明確基本醫?!氨;尽钡亩ㄎ?,鼓勵支持商業保險機構開發與基本醫保相銜接的商業健康保險產品,更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。

  作為國有控股金融保險企業,中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱“中國人壽壽險公司”)自2012年8月起,借助承辦城鄉居民大病保險的契機主動融入國家大局,以服務新發展格局的政治站位推動健康保險業務縱深發展。十載磨礪,在國家逐步健全完善醫療保障體系的過程中,中國人壽壽險公司通過不斷打造完善商業健康保險保障服務體系,滿足日益增長的國民健康醫療保障需求。

  立足保險專業優勢,健全多層次社會保障體系

  為提高人民醫療保障水平,減輕就醫負擔,我國構建了“多層次醫療保障體系”頂層設計,包括以基本醫療保險構成的“主體層”,以醫療救助構成的“托底層”,以商業健康保險在內的多種保障等共同構成的“補充層”,商業健康保險是國家醫療保障體系不可或缺的重要組成部分。

  在此背景下,中國人壽壽險公司聚焦民生保障領域痛點和難點,積極對接醫保體系,持續承辦大病保險、補充醫療保險、長期護理保險等政策性健康保險業務,積極發展與基本醫保相銜接的各類商業健康保險業務,支持國家多層次醫療保障體系建設。

  大病保險開辟政商合作之路。2012年,國家發改委等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,明確提出建立大病保險制度,揭開了大病保險試點推行的序幕。作為最早參與國家大病保險制度實施的保險公司之一,中國人壽壽險公司按照“積極參與、專業服務、獨立核算、公開透明”的原則,支持推進民生工程,助力政府構建“基本醫保+大病醫保+醫療救助”的多重保障網。2012年,青海省在全國率先啟動城鄉居民大病保險工作,中國人壽壽險公司作為承辦保險公司之一,為海南、黃南、果洛和西寧等三州一市快230萬城鄉居民提供大病保險服務,打造了“一站式”“一體化”服務模式。2018年,中國人壽壽險金華分公司作為主承保商承辦金華大病保險項目,該項目配合當地政府實施了覆蓋全民、制度統一、待遇統一、政策統籌的“選繳保費法”大病保險制度,為全國首創,實現了“政府引導、公眾參與、社會協同”的醫保治理模式。截至2022年6月底,中國人壽壽險公司在全國承辦了200多個大病保險項目,覆蓋快3.5億城鄉居民,自2012年起大病保險累計賠付7900多萬人次,賠款1500多億元。

  補充醫療保險構建多重醫療保障體系。作為基本醫保和大病保險的補充與延伸,補充醫療保險是多層次醫療保障體系的重要組成部分。2019年起,為了解決罹患重大疾病的參保群眾因大額醫療費用、自費藥物等導致個人負擔重、因病致貧、因病返貧的現實問題,中國人壽壽險公司與珠海市政府通過政企創新合作,共同推出“大愛無疆”項目,由政府鼓勵和引導,由參保人自愿購買,可使用醫保個人賬戶(家庭共濟)或現金投保。隨著該項目的推出,珠海市率先在全國構建了“基本醫保+大病保險+醫療救助+附加補充醫保+慈善捐助”的五重醫療保障體系,開創了政府主導或引導,基本醫保、商業保險和慈善捐助深度融合的社會治理新模式。截至2022年6月底,中國人壽壽險公司在26個?。ㄗ灾螀^、直轄市)承辦補充醫療保險項目170多個,覆蓋超過5800萬人。

  普惠健康保險延伸擴展基本醫療保障。中國人壽壽險公司積極對接各地政府“一城一策”惠民版醫療保障需求,以合規經營為原則,采用政商融合、優勢互補的創新模式,以市場化手段完善多層次醫療保障體系,減輕群眾醫療費用負擔。以杭州“西湖益聯?!睘槔?,該項目由中國人壽壽險杭州分公司作為主承保商承辦,重點保障基本醫保目錄外自費藥品、診療項目、惡性腫瘤及危重癥創新藥品等費用,同時關愛部分罕見病人群,著重化解老百姓因病致貧、因病返貧風險。2021年“西湖益聯?!鄙暇€后,首日投保人數突破30萬,3天投保人數突破100萬,2021年參保470萬人,參保率達42%。截至2022年6月底,中國人壽壽險公司城市定制型商業醫療保險已在21個?。ㄗ灾螀^、直轄市)累計落地快70個項目,在辦項目的承保人數超過1800萬。

  長期護理保險開創新型保障領域。建立長期護理保險制度是積極應對人口老齡化、健全社會保障體系的一項重要部署。2016年,人社部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》,組織開展長期護理保險制度試點。中國人壽壽險公司以“政府主導、專業運作、保本微利、長期經營”為宗旨,依托公司資源,打造長期護理保險支持服務體系。以成都項目為例,中國人壽壽險公司創新實踐護理服務全流程、網格化管理,打造“真實、樸實、扎實”的“三實”標桿,制定《個體居家管理工作指引》等10余個全流程管理規范,建立50余人的專業服務團隊。截至2022年6月底,中國人壽壽險公司累計在17個?。ㄗ灾螀^、直轄市)承辦長期護理保險項目60多個,覆蓋快2600萬人。

  商業健康保險助力織密多重保障網。國家高度重視商業健康保險與社保的銜接和補充作用。中國人壽壽險公司堅決落實國家發展商業健康保險的一系列政策,回歸保險保障,推進健康保險產品供給端改革,加大產品供給。依托人身險專業經營優勢,建立了豐富多元、長短搭配的健康保險產品體系,包括面向個人客戶的“國壽?!薄白鹣砀!薄翱祵幈!薄翱祼偂毕盗挟a品體系,面向政府和企業等客戶的大病保險、長期護理保險、補充醫療保險、計生保險、老齡保險、小額保險、員工福利等系列產品體系。為響應健康保險稅收優惠政策,中國人壽壽險公司專門開發了個人稅收優惠型健康保險產品,滿足納稅人群健康保障需求。2018年至2021年,中國人壽壽險公司結合客戶多樣化、差異化健康保障需求,持續豐富公司健康保險產品體系,開發各類健康保險產品百余款。

  中國人壽壽險公司不斷提高健康保險業務運營服務水平,形成了相對成熟的產品開發、核保核賠風控體系,同時積極搭建為政府和醫療機構服務的政策性健康險業務IT平臺,打造具備醫藥、信息、風控等相關專業背景人員的服務隊伍,智能化、專業化服務水平不斷提升。

  中國人壽壽險公司健康保險保費規模已從“十二五”末2015年的420多億元增長到2021年的1200多億元,年均復合增長超19%。

  科技賦能專業化運營,擴展延伸管理服務領域范疇

  在政策與市場的雙重推動下,從“健康保險產品”到“健康保險產品+健康管理服務”的轉變,成為撬動保險業發展由量變到質變的關鍵。作為健康保險的重要主導方,保險公司紛紛著力發展其健康管理服務的核心能力,協調各關聯方的合作,引導共同建立以消費者為中心的健康服務體系。

  在此過程中,作為壽險行業的頭部企業,中國人壽壽險公司在中國人壽集團“大健康”整體戰略布局下,持續加強科技創新能力,推進包括“國壽大健康”平臺在內的“線上+線下”互聯互通的健康服務體系建設。據介紹,截至2022年6月底,“國壽大健康”平臺已對接提供100余個健康服務項目。

  在持續探索“保險保障+健康服務”模式創新的同時,中國人壽壽險公司還致力于醫保公共服務標準化、規范化建設,配合參與醫?;鸨O管與支付方式改革。

  一是開展“一站式”結算。為了解決“看病要花錢,報銷跑斷腿”的難題,中國人壽壽險公司通過實現與基本醫保、醫療機構的信息系統對接,建設政商一體化綜合結算平臺,創新了“一站式”結算服務模式,提升了參保群眾就醫結算體驗。

  二是搭建“智能審核+機構巡查+案件調查+專家會審”的“四位一體”醫療風險管控體系。多年來,中國人壽壽險公司通過參與醫療費用管控,助力醫保不斷提升基金管理水平和使用效能。

  三是參與DRG、DIP醫保支付方式改革。自2003年率先參與新農合經辦管理以來,中國人壽壽險公司已逐步從參與基本醫保經辦擴展至醫療救助、扶貧防貧、DRG/DIP等多種類型的健康保障委托管理服務。截至2022年6月底,中國人壽壽險公司在辦300多個健康保障委托管理項目。以遼寧營口DIP支付方式改革為例,中國人壽壽險公司全流程參與,提供基金精算、病種支付標準測算、結算流程改造及系統平臺建設等服務,依托結算大數據和考核監督信息化平臺,輔助當地醫保部門強化醫療費用考核,促使醫療機構更傾向于接收救治疑難及危重癥患者。改革試點以來,營口職工醫保住院率有了較為明顯的下降。

  三重角色發展定位,助推健康保險高質量發展

  這幾年來,隨著人口老齡化提速,人民的醫療健康需求日益旺盛,商業健康保險無疑可在服務“健康中國”等國家戰略方面大有作為。

  然而,這幾年來盡管政府大力支持、企業積極布局、群眾觀念逐漸加強、產品形態日益多樣,目前由商業健康保險承擔的保障在中國醫療總費用支出中的占比仍然非常有限。

  作為國有大型保險機構,中國人壽壽險公司以“保障人民健康、增進民生福祉”為使命,積極對接政府需求,堅持經濟效益與社會價值相結合的原則,推動健康保險高質量發展。

  一是深度挖掘細分市場,做健康風險的守護者。針對市場上存在的“健康險保健康體不保非標體”、“保醫保內不保目錄外”、“保短期不保長期”等現象,為滿足人民群眾多層次、多樣化健康保障需求,中國人壽壽險公司開發細分市場產品,關注精準獲客等核心能力建設。例如,針對特定疾病及老年、兒童、孕產婦等特殊群體的健康保險產品;針對新產業、新業態從業人員的專屬保險產品;覆蓋創新藥、特需醫療費用、海外醫療費用等高端醫療險產品,滿足企業及個人家庭全方位的健康保障需求。

  二是提升專業管理能力,做醫保改革的服務者。目前保險公司普遍缺乏與醫療服務體系深度融合、精細化風險管控、精準捕捉細分客戶需求的核心能力。加強政商合作無疑是保險公司實現健康保險經營破局的一種必然選擇。中國人壽壽險公司將不斷提升健康險專業管理能力,加強健康險核心能力建設,繼續積極參與各類醫保經辦服務,與政府形成深度合作,廣泛參與社會治理。

  三是提供全周期健康服務,做人民健康的促進者?,F階段商業健康保險主要扮演著“支付者”的單一角色,絕大部分醫療賠付資源集中在治療環節,尚未實現事前預防和事后管理的全健康旅程覆蓋。同時,醫療保險結算往往較為被動,在醫療服務方案的制定與執行中參與度低。而縱觀歐美等成熟保險市場,健康保險公司的定位與角色已逐漸從“被動理賠”的醫療服務支付方,轉變為“全流程健康管理”的健康合作伙伴。為擺脫價值創造有限、生態影響不足的困局,中國人壽壽險公司將從傳統的“單一支付方”向“全流程管理服務”的角色轉變,橫向沿患者健康旅程、縱向沿醫療服務網絡延伸,探索為客戶全生命周期提供健康管理服務。

  回顧過去10年,中國人壽壽險公司充分發揮多年形成的網絡、客戶、品牌和綜合金融優勢,并進一步把資源優勢轉化為做好服務實體經濟的新動能和新成效,形成了行業“頭雁”效應。

  未來10年是我國推進“健康中國”建設的重要時期,也是深化醫療保障制度改革、全面建成多層次醫療保障制度體系的關鍵時期。中國人壽壽險公司將在中國人壽集團“大健康”戰略引領下,發揮專業優勢、系統優勢、網點優勢和隊伍優勢,賦能提高社會保障體系運行效率,進一步發揮好保險的經濟“減震器”和社會“穩定器”功能,全力服務社會保障體系建設。